Меню
Главная - Социальное обеспечение - Компенсация страховых медицинских

Компенсация страховых медицинских

В Минздраве рассказали, как назначаются страховые выплаты медикам


«Все медицинские работники и водители автомобилей скорой помощи, работающие с пациентами с подтвержденной коронавирусной инфекцией и подозрением на неё, застрахованы на случай инфицирования на рабочем месте, повлекшего за собой негативные последствия для жизни и здоровья», — следует из сообщения пресс-службы.При этом в Минздраве подчеркнули, что дополнительные страховые гарантии не входят в перечень мер, предусмотренных обязательным социальным страхованием от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, и не относятся к пособию по временной нетрудоспособности, но выплачиваются наряду с ним.Если заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией, привело к временной нетрудоспособности медработника, ему выплачивается единовременная страховая выплата в размере 68811 рублей, при условии, что вирус подтвержден лабораторно. При стойкой утрате работоспособности, которая привела к инвалидности III группы, сумма составит 688 113 рублей.

Размер выплаты увеличится до 1376226 рублей в случае установления II группы инвалидности, причиной которой стал COVID-19, и до 2064339, если работник здравоохранения станет инвалидом I группы.Выплаты начисляются по итогам расследования страхового случая, которое длится не более суток.

Его проводит специальная комиссия, созданная руководителем организации, которая должна подтвердить, что заражение коронавирусом произошло при исполнении должностных обязанностей. В комиссию обязательно входят сотрудники Фонда социального страхования.»По результатам расследования в ФСС направляется справка — основание для начисления единовременной страховой выплаты.

В комиссию обязательно входят сотрудники Фонда социального страхования.»По результатам расследования в ФСС направляется справка — основание для начисления единовременной страховой выплаты.

Как правило, деньги переводятся уже на следующий день. В общей сложности с момента установления факта заражения или осложнения из-за коронавируса до перевода денежных средств уходит не более четырех дней», — рассказали в пресс-службе Минздрава.В ведомстве отметили, что предусмотрены также дополнительные страховые выплаты в случае смерти медицинского работника в результате инфицирования новой коронавирусной инфекцией при исполнении им трудовых обязанностей. В этом случае сумма в размере 2 752 452 рубля выплачивается родственникам погибшего.

Полис «Антивирус»

Страховые выплаты в связи с коронавирусом могут распространить на немедицинских работников сферы здравоохранения.

Это сотрудники поликлиник и больниц, напрямую не занимающиеся лечением пациентов, — повара, сантехники и т.д. Сегодня на страховку имеют право врачи, средний и младший медперсонал, а также водители «скорой помощи», работающие с пациентами с COVID-19. Фото: Татьяна Андреева/РГ «Мы готовы рассмотреть вопрос о распространении страховых выплат на немедицинских работников.

Но сначала должны быть выработаны четкие критерии, определяющие наступление страхового случая

«, — заявил замминистра здравоохранения Олег Салагай на «

круглом столе», посвященном выплатам медикам.

Он пояснил, что для врачей сейчас этим критерием считается работа с пациентами, зараженными COVID-19 или с подозрением на эту инфекцию.В минфине пообещали в течение десяти дней подготовить расчеты: сколько бюджетных средств дополнительно потребуется в случае увеличения числа получателей страховых выплат.Сегодня 12% работников больниц и поликлиник не относятся к медперсоналу, но также участвуют в обеспечении медицинской помощи и контактируют с пациентами. Например, в помещения, где находятся больные, заходят электрики, сантехники, ИТ-специалисты.Заместитель председателя профсоюза работников здравоохранения Михаил Андрочников рассказал, что по результатам мониторинга, который прошел в 52 регионах, всего с начала эпидемии коронавирусом заболели 32 243 сотрудника сферы здравоохранения, из которых около четырех тысяч не являются медработниками, а треть из них — сотрудники амбулаторий и неперепрофилированных под COVID-19 госпиталей. Они не подпадают под страховые выплаты.Он подчеркнул, что страховое возмещение должно распространяться на всех, кто вопреки сложной эпидемиологической ситуации вынужден ходить на работу в лечебное учреждение.Сейчас выплаты назначаются по решению специальной комиссии.

Она не может быть меньше трех человек, в числе которых должны быть работодатель и представитель Фонда социального страхования (ФСС). Установить правомерность назначения страховых выплат ей необходимо за сутки, причем все сомнения должны трактоваться в пользу медицинского работника.Если заболевание, вызванное COVID-19, привело к временной нетрудоспособности, сумма выплаты составит 68 811 рублей, при стойкой утрате работоспособности, которая привела к инвалидности III группы, — 688 113 рублей. Размер выплаты увеличится до 1 376 226 рублей в случае установления II группы инвалидности и до 2 064 339 рублей, если медработник станет инвалидом I группы.

В случае летального исхода компенсацию в размере 2 752 452 рублей получат родственники.

Всего в федеральном бюджете на финансирование выплат предусмотрено 11,5 млрд рублей, 4,4 млрд доведены до ФСС, из которых 2,5 млрд были выплачены пострадавшим от коронавируса медработникам к 31 июля.
Экономика Страхование Правительство Минздрав Пандемия коронавируса COVID-19

Лабораторные новости

Правительство утвердило заболеваний и осложнений из-за коронавируса, при развитии которых работники медорганизаций будут получать страховку в размере 68 811 руб.

В списке заболеваний и осложнений — острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, вирусная пневмония, токсическое поражение печени, сепсис, легочный отек и др. Кроме того, чтобы оперативно проводить выплаты пострадавшим работникам, утверждено о расследовании данных страховых случаев и порядке перечисления ФСС назначенных сумм.

Кроме того, чтобы оперативно проводить выплаты пострадавшим работникам, утверждено о расследовании данных страховых случаев и порядке перечисления ФСС назначенных сумм.

Положение действует до конца года. Документы: Правительства РФ от 15.05.2020 N 1272-р Правительства РФ от 16.05.2020 N 695 ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СИНДРОМОВ) ИЛИ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ ЛАБОРАТОРНЫМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19), ВЫЗВАВШИХ ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ЛИЦ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ УКАЗОМ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 6 МАЯ 2020 Г.

N 313

«О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ГАРАНТИЙ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ»

, И ПОВЛЕКШИХ ЗА СОБОЙ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ, НО НЕ ПРИВЕДШИХ К ИНВАЛИДНОСТИ Код по МКБ-10 Наименование J02 — J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (без развития пневмонии, потребовавшие назначения врачом этиотропной терапии) J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (любой стадии) I40.0 Инфекционный миокардит I74 Эмболия и тромбоз артерий K71 Токсическое поражение печени A40 — A41 Сепсис D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации] J80 Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого J81 Легочный отек J84 Другие интерстициальные легочные болезни J95 Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках I26 Легочная эмболия K72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках N17 — N19 Почечная недостаточность R09.2 Кардиореспираторная недостаточность R65 Синдром системного воспалительного ответа ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О РАССЛЕДОВАНИИ СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА В СВЯЗИ С РАЗВИТИЕМ У НЕГО ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ТРУДОВЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СИНДРОМА) ИЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫХ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ ЛАБОРАТОРНЫМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ПОВЛЕКШИХ ЗА СОБОЙ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ, НО НЕ ПРИВЕДШИХ К ИНВАЛИДНОСТИ 1. Настоящее Временное положение устанавливает порядок расследования страховых случаев причинения вреда здоровью врачей, среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций, водителей автомобилей скорой медицинской помощи, непосредственно работающих с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции, и пациентами с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (далее — работники) в связи с развитием у них полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией, включенных в перечень, утвержденный Правительством Российской Федерации (далее соответственно — перечень, заболевания), и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности.

2. При установлении работнику диагноза заболевания, включенного в перечень, медицинская организация, установившая случай заболевания работника, обязана незамедлительно уведомить о заболевании работника Фонд социального страхования Российской Федерации и руководителя организации (руководителя структурного подразделения организации), в которой работает работник (далее — работодатель). 3. Работодатель в день получения уведомления обязан создать врачебную комиссию по расследованию страхового случая (далее — врачебная комиссия) в составе не менее 3 человек, включающую представителей работодателя (председатель врачебной комиссии), медицинской организации, указанной в настоящего Временного положения, и Фонда социального страхования Российской Федерации.

4. Расследование страхового случая проводится врачебной комиссией в течение суток со дня создания врачебной комиссии.

5. По результатам расследования страхового случая врачебной комиссией в Фонд социального страхования Российской Федерации направляется справка, подтверждающая факт осуществления работы работником, содержащая следующую информацию: фамилия, имя, отчество (при наличии) работника; дата рождения работника (число, месяц, год); реквизиты документа, удостоверяющего личность работника (серия, номер, дата выдачи, кем выдан); страховой номер индивидуального лицевого счета работника в системе обязательного пенсионного страхования; адрес места постоянного проживания работника (субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира); наименование работодателя; должность работника; период работы работника в указанной должности; перенесенное заболевание; предпочтительный способ получения работником выплаты. 6. Фонд социального страхования Российской Федерации в день получения справки, указанной в настоящего Временного положения, подготавливает документы для осуществления единовременной страховой выплаты, установленной Указом Президента Российской Федерации от 6 мая 2020 г.

N 313

«О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников»

работнику, и осуществляет ее не позднее следующего дня со дня получения справки.

Компенсация неиспользованных медицинских услуг по полису ОМС

» OMC Автор Владимир Горбань На чтение 7 мин. Опубликовано 20.06.2019 По полису ОМС граждане России имеют право на бесплатную медицинскую помощь.

Но такая необходимость может не возникать долгое время. Возможно ли в таком случае получить денежную компенсацию за неиспользованные медицинские услуги?

Медицинская помощь в рамках ОМС бесплатна только относительно. На содержание больницы, зарплаты работникам, аппаратуру и лекарственные препараты нужны немалые деньги.

Государственный бюджет не может в полном объеме финансировать здравоохранение. Поэтому была сформирована система ОМС, регулируемая ФЗ №326 от 29.11.2010 г.

Согласно этому закону, средства на здравоохранение перераспределяются следующим образом:

  • При необходимости человек обращается в медицинское учреждение, которое затем отправляет информацию в страховую компанию (СК). Именно СК оплачивает поликлинике или больнице все оказанные медицинские услуги.
  • Граждане РФ имеют право получить полис ОМС в любой страховой компании.За нетрудоспособных граждан (детей, инвалидов или пенсионеров) отчисления в фонд платят местные власти.За безработных отчисления в фонд не поступают, но эта категория населения также может получить бесплатную помощь.
  • Каждый предприниматель или организация платят отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.Эти взносы составляют 5,1% от заработной платы каждого работника.ИП оплачивают взносы за себя в размере 5840 рублей ежегодно и за работников согласно общему алгоритму.
  • Зачастую на лечение больного тратится гораздо больше средств, чем было получено. В таком случае лечение продолжается за счет оставшихся отчислений.Остаток формируется из взносов, не обратившихся за помощью граждан. Если и этих средств оказалось недостаточно, то лечение оплачивается из государственного бюджета.
  • Полученные таким образом деньги Единым фондом ОМС направляются в страховые компании, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию.

Дорогое лечение или лечение с применением высоких технологий, медицинские исследования, бесплатное лекарственное обеспечение финансируются в определенном соотношении за счет средств ОМС и государственного бюджета. Разобравшись в системе движения средств на медицинское обеспечение, можно сделать вывод, что страховые компании не имеют финансового излишка.

Но находятся люди и даже организации, которые пытаются нажиться на неосведомленности граждан. Мошенники распространяют информацию, о несуществующей компенсации за неиспользованные медицинские услуги.

А затем предлагают свою помощь в получении выплаты. Обычно мошенники работают через сайты в интернете, с громкими названиями, например «Единый центр компенсации медицинских услуг». Чтобы придать сайту солидность, мошенники ссылаются на несуществующие законы и нормативные акты.Например «Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 г.

На сайте предлагается заполнить анкету (ФИО, номер полиса), чтобы рассчитать стоимость накопленной компенсации.

На самом деле эти данные не имеют никакого значения. Сайт выдает случайную сумму в заложенном диапазоне (обычно около 100 тыс. рублей) и просит ввести данные банковской карты для перевода.

В конце появляется сообщение о необходимости заплатить небольшой взнос (100-300 рублей), чтобы открыть счет на сайте, получить доступ или проверить карту.

После оплаты взноса никакой компенсации на карту не поступит.

Если человек оплатил взнос, то с сайта продолжат приходить новые варианты оплаты несуществующих услуг (пин-код, проверка данных, ключ безопасности). Это будет продолжаться до тех пор, пока пользователь не заподозрит обман или у него не закончатся деньги.

Громкое, официальное название, обращение к нормативным документам или постановлениям, а главное возможность получить крупную сумму, усыпляет бдительность.Особенно часто на такие уловки попадаются пенсионеры.

Сумма первого взноса небольшая, чтобы не вызвать подозрение, но с каждым разом она будет увеличиваться. Посещаемость сайтов мошенников огромна. Неизвестно сколько человек, посетивших страницу, оплатили небольшой «взнос». Поэтому прибыль мошенников может достигать сотен тысяч рублей. Человек, который уже отдал некоторую часть денег, не захочет их терять, остановившись на полпути.
Человек, который уже отдал некоторую часть денег, не захочет их терять, остановившись на полпути.

Поэтому небольшая потерянная сумма может возрасти в несколько раз.

Cуществует ли официальный сайт полиса ОМС? И да, и нет — https://strahovanie365.ru/medical/oms/polis-oms-oficialnyy-sayt.html Теоретически получить деньги от страховой компании можно только в случае необходимости компенсировать стоимость проведенного лечения или исследований.

Речь идет о компенсации только тех анализов и процедур, которые должны проводиться по системе ОМС – быть бесплатными для застрахованного. Такая компенсация возможна в случае, если пациент вынужден самостоятельно оплатить лечение или препараты, в случае если в бесплатном медицинском учреждении не было возможности получить помощь.

Причиной может стать, например, отсутствие специалиста или оборудования. Не будет возможности требовать компенсацию, если:

  1. вы сделали анализы или оплатили лечение по устной просьбе или совету лечащего врача;
  2. если получили направление на обычном листке, даже с печатью поликлиники и врача.

После проведения исследования или проведения лечения необходимо сохранить направление, чеки и договор на оказание услуг.Это нужно для подтверждения расходов и установления суммы компенсации.

После этого нужно написать заявление в страховую компанию по установленной форме и приложить к нему документы. Других вариантов получения денег со страховой компании по полису ОМС нет, и хотя теоретическая возможность получения компенсации за потраченные средства существует, автору неизвестно ни одного случая ее практической реализации.

Детям до 3-х лет по закону полагаются бесплатные лекарства.

Как их получить — https://strahovanie365.ru/medical/oms/besplatnye-lekarstva-detyam-do-3-let-zakon-lgoti-kak-poluchit.html Есть возможность оформить налоговый вычет за лечение. Это выгодно, если сумма лечения велика. Налоговый вычет составляет 13 % от потраченной суммы.

Но эти средства возвращаются при условии, что гражданин данную сумму выплачивал ранее в виде подоходного налога. Налоговый вычет не имеет связи со средствами по ОМС. Возврат средств за лечение производится в соответствии со статьей 219 НК РФ.Оформить налоговый вычет можно за себя, родителей, детей или супругов.

Существует два вида лечения, на которые можно оформить налоговый вычет:

  1. не дорогостоящее (код 1);
  2. дорогостоящее (код 2).

Код, указывается в «Справке об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы». Вид лечения (код) указывается в справке на основании Перечня медицинских услуг и медикаментов.

Перечень медицинских услуг, на которые пациент имеет право получить налоговый вычет, утвержден Постановлением Правительства РФ от 19.03.2001 № 201. Справку нужно самостоятельно скачать по ссылке и предоставить для заполнения в медицинское учреждение, услуги которого вы оплачиваете. Ее заполнит бухгалтер больницы или поликлиники.

Для не дорогостоящего лечения сумма вычета не может превышать 120 тыс. рублей в год. Максимальная сумма вычета, в этом случае, может составить 13 % от 120 тысяч, то есть 15600 рублей.

Для дорогостоящего лечения выплата ограничивается только суммой налога НДФЛ, выплаченной гражданином и может быть равной и 20, и 40, и 60 тысячам рублей.

Для оформления налогового вычета лицам, обязанным представлять налоговую декларацию, необходимо написать заявление в налоговую службу. Тем, кто не имеет прямого отношения к налоговой отчетности нужно обратиться к своему работодателю. Документы необходимые для налогового вычета:

  1. банковские реквизиты.
  2. паспорт;
  3. документы, подтверждающие родственные связи (при необходимости);
  4. налоговая декларация год, в который проводилось лечение (при необходимости);
  5. заявление;
  6. лицензия медицинского учреждения, в котором проводилось лечение;
  7. договор на лечение;
  8. чеки, квитанции;
  9. справка 2-НДФЛ;

Заявление может быть написано на возврат средств по лечению, которое проводилось не более трех лет назад.

Рассмотрение заявления обычно продолжается до 3 месяцев, а после принятия решения в течение 10 дней заявителю отправляют результат.Если решение положительное, то в течение 30 дней налоговый вычет будет перечислен на указанные реквизиты.

Если гражданин оплачивал услуги, которые входят в перечень бесплатных, то заявление с прикрепленными чеками необходимо написать в страховую организацию. Компенсации за неиспользованные медицинские услуги как вида выплат не существует. Возместить расходы на лечение можно исключительно при помощи налогового вычета или через страховую компанию за оплаченные услуги и лекарства, предполагаемые как бесплатные.

Страховая медицина: как не потерять деньги и получить необходимую медпомощь

2017-05-17T16:36:00+03:002017-05-17T16:46:07+03:002017-05-17T16:36:00+03:002017https://1prime.ru/articles/20170517/827462582.htmlСтатьиНовостиru-RUhttps://1prime.ru/docs/terms/terms_of_use.htmlhttps://россиясегодня.рфДоговор медицинского страхования — это документ, который определяет порядок и перечень медицинских услуг. В России в настоящее время действуют две страховых системы — обязательное.

ПРАЙМ, 17.05.2017новости, потребрынок, статьиhttps://1prime.ru/images/82746/23/827462316.jpghttps://1prime.ru/articles/20170515/827446536.htmlhttps://1prime.ru/articles/20170413/827361053.htmlhttps://1prime.ru/articles/20170321/827274807.htmlhttps://1prime.ru/articles/20170505/827429278.htmlАгентство экономической информации ПРАЙМ154.7967 495 645-37-00ФГУП МИА «Россия сегодня»https://россиясегодня.рф/awards/29460Агентство экономической информации ПРАЙМ154.7967 495 645-37-00ФГУП МИА «Россия сегодня»https://россиясегодня.рф/awards/29460Агентство экономической информации ПРАЙМ154.7967 495 645-37-00ФГУП МИА «Россия сегодня»https://россиясегодня.рф/awards/29460Агентство экономической информации ПРАЙМ154.7967 495 645-37-00ФГУП МИА «Россия сегодня»https://россиясегодня.рф/awards/29460Агентство экономической информации ПРАЙМ154.7967 495 645-37-00ФГУП МИА «Россия сегодня»https://россиясегодня.рф/awards/29460Читать 1prime.ru вМОСКВА, 17 мая — ПРАЙМ.

Договор медицинского страхования — это документ, который определяет порядок и перечень медицинских услуг. В России в настоящее время действуют две страховых системы — обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). На страховку ОМС может рассчитывать каждый россиянин.
На страховку ОМС может рассчитывать каждый россиянин. В чем отличие двух страховых систем, зачем и кому нужно платить деньги за договор ДМС, как получить по договору необходимое лечение и разрешить сложные ситуации рассказала «Прайм» ведущий юрист Европейской юридической службы Юлия Вазян.

ЗАЧЕМ И КОМУ НУЖНО ОФОРМЛЯТЬ ДОГОВОР ДМС Сегодня в Российской Федерации эффективно действует система обязательного медицинского страхования (ОМС). Благодаря ей все лица, имеющие полис соответствующего типа, имеют гарантированное право на получение медицинской помощи бесплатно. Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить медицинскую помощь.

Виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, объемы предоставления медицинской помощи определяются Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ДМС — добровольный вид медицинского страхования, которым обеспечивается предоставление дополнительных услуг по медицине. Полис ДМС может оформить не только гражданин РФ, но и иностранное лицо и лицо без гражданства.

На сегодняшний период популярным становится страхование сотрудников работодателем. Это дает ему ряд преимуществ в виде налоговых льгот, увеличение престижности рабочих мест. Также актуально заключение договора ДМС иностранными лицами и лицами без гражданства, которые в силу законодательства РФ не имеют возможности пользоваться ОМС.

Особенности ОМС: — Условия ОМС определены государством — Неполное покрытие медицинских услуг — Отсутствие определенного конкретного перечня медицинский услуг — ОМС является бесплатным, оплачивается государством.

Источник средств — госбюджет и взносы работодателей — Участник ОМС проходит диагностику и лечение в учреждениях, прикрепленных к месту жительства.

— Страховую медицинскую компанию гражданин РФ имеет право выбирать самостоятельно (не чаще, чем 1 раз в год). Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет получать обслуживание.

Правда, с одной оговоркой: решение по прикреплению гражданина к медицинскому учреждению на постоянное обслуживание принимается администрацией учреждения, исходя из его возможностей. Особенности ДМС: -Условия ДМС определяются страховыми компаниями.

Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и медицинские учреждения из тех, что ему предлагают — Более широкий список оказываемых услуг.

Возможность получения услуг, недоступных по полису ОМС — Широкий выбор страховых программ — по потребностям — Страхование ДМС осуществляется по желанию каждого гражданина РФ. — ДМС оплачивает гражданин по договору.

Источник средств — личный доход гражданина — Участник ДМС сам выбирает учреждения для лечения ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА Договор Добровольного медицинского страхования — это договор, по которому страхователь покупает полис ДМС за определенную договором сумму, а страховая компания оплачивает оказанные застрахованному лицу медицинские услуги в соответствии с программой страхования и при наступлении страховых случаев. Договор ДМС — один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием.

Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме.

Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика. ДМС имеет две формы, в зависимости от численности застрахованных лиц. Первая — частное или индивидуальное ДМС.

Оформляется физическим лицом для себя и/или для каждого отдельного члена своей семьи.

В зависимости от условий договора, программа страхования может включать следующие риски (виды медицинской помощи): амбулаторно-поликлиническую помощь, вызов врача, помощь на дому, стоматологию, скорую медицинскую помощь, стационарную помощь, дополнительные виды медицинской помощи — восстановительное лечение, медикаментозное обеспечение. Вторая форма — коллективное или корпоративноеДМС. Страхование для юридических лиц.

Оформляется работодателем для своих работников. В этом случае условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Обязательно в договоре ДМС указание срока действия договора.

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако договор может предусматривать условие, согласно которому договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса.

Указание застрахованных лиц также обязательно.

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Оформление договора ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование.

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки. Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи.

Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору. Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Размер страховой премии (т.е.

платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии определяются договором. Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

Основные обязанности страховщика по договору ДМС: — выдавать страховой полис застрахованным лицам — организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями — производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки — не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону. Страховщик по договору ДМС вправе проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора, состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением, отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь, в свою очередь, обязан своевременно уплачивать страховую премию, сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска, в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика. Страхователь вправетребовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, всегда можно проанализировать данный договор с точки зрения законодательства и внести в него свои замечания для избежания рисков в последующем. ЕСЛИ СТРАХОВАЯ ОТКАЗАЛА В НЕОБХОДИМОМ ЛЕЧЕНИИ В рамках заключенного со страховой компанией договора ДМС следует требовать необходимого лечения в соответствии с выбранной программой страхования.

Если у вас произошел страховой случай в рамках договора ДМС и страхователь отказывается в выплате страхового возмещения, Вы вправе обратиться с письменной претензией к нему с требованием о признании данного отказа необоснованным и выплате компенсации убытков, причиненных в связи с нарушенным правом. Кроме того, вы имеете право на компенсацию морального вреда в связи с причинением физических и нравственных страданий, а также штраф за несоблюдение требований потребителя в размере 50 % от взыскиваемой судом суммы.

При наступлении страхового случая, например, в виде ухудшения состояния здоровья, необходимо внимательно ознакомится с условиями, которые изложены в полисе.

При возникновении проблем и вопросов по отнесению конкретного события к страховому случаю следует обратиться к врачу-куратору или на пульт диспетчерской службы. Полученный полис ДМС позволяет пользоваться квалифицированной помощью врачей в определенный, ограниченный договором срок. Все счета, выставляемые после использования услуг клиник, оплачиваются страховщиком.

Если клиника определенную услугу оказать не способна, страховщик обязан организовать оказание этой услуги в другой клинике подобного уровня. А при недовольстве застрахованного качеством услуг — защитить интересы гражданина. Порядок обращения регламентируется правилами страхования и индивидуальными условиями, указанными в полисе.

Обращение за выплатой производится в следующем порядке: — регистрация события посредством обращения на пульт диспетчерской службы либо к врачу-куратору — выбор медицинского учреждения из предложенного перечня в зависимости от симптомов и состояния здоровья — обращение в согласованную клинику и получение лечения. Для обращения в медучреждение достаточно иметь паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и страховой полис.

Дополнительно подтверждать оплату, в том числе предоставлять квитанции и иные финансовые документы, не требуется. Выдача полиса к основному договору подтверждает факт оплаты и вступление его в действие. СТРАХОВКА НА ПЕРИОД ОТПУСКА ЗА ГРАНИЦЕЙ Многие страны, с которыми установлен визовый порядок въезда, требуют наличие полиса медицинского страхования при оформлении визы.

Основные требования к полису медицинской страховки для Шенгенской визы могут быть следующие: — медицинский полис должен покрывать весь период действия визы — территория действия страховки должна охватывать все страны Шенгенского соглашения — полис для визы оформляется без франшизы — обязательный лимит ответственности не менее 30 тыс. евро — медицинская страховка должна покрывать все медицинские расходы в экстренных случаях, в случаях оказания помощи на месте, включать транспортировку к месту постоянного проживания или посмертную репатриацию. При отдыхе за границей также можно оформить договор страхования при болезни или несчастном случае за границей, отмене поездки, утери багажа и документов, причинение вреда здоровью и имуществу третьих лиц и др.

Рекомендуем прочесть:  Пособия для женщин кормящих грудью

При оформлении тура за границу, необходимо уточнить входит ли в его стоимость медицинская страхование, какой страховой компании, условия страхования и страховые риски, сумма страхового возмещения, которые определяются самой страховой компанией и законодательством не урегулированы. Сложности с оказанием медицинской помощи за границей по заключенному договору страхования могут возникнуть, если сумма страхового возмещения по договору недостаточна для погашения причиненных убытков в связи с наступлением страхового случая, в связи с этим ту сумму, которая не покрывает страховка, вы обязаны компенсировать самостоятельно.

Поэтому при оформлении договора страхования всегда необходимо обращать внимание на сумму страхового возмещения, на которую можно рассчитывать.

В случае возникновения сложностей при наступлении страхового случая необходимо связаться по телефонам, указанным в полисе, с представителем страховой компании.

В разговоре нужно сообщить, что с вами случилось и где вы находитесь.

Вы можете обратиться к ближайшему врачу.

Но об этой консультации вы также должны сообщить по телефонам, указанным в полисе.

Иначе помощь доктора придется оплачивать самостоятельно, если иное не предусмотрено договором страхования.

ЕСЛИ ЛЕЧЕНИЕ ДАЛО ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ Страховая компания берет на себя обязательство обеспечить владельцу полиса, обратившемуся за медицинской помощью в рамках оплаченной программы страхования, медицинское обслуживание высокого качества, в должном объеме и в положенные сроки.

Пациент, которому была ненадлежащим образом оказана медицинская помощь, имеет право защищать свои права всеми доступными средствами, установленными законодательством РФ. С точки зрения формы защиты нарушенных прав и законных интересов пациента существуют досудебные и судебные порядки. Для защиты своих прав страховщик имеет право обратиться: — С жалобой или сообщением о преступлении в органы прокуратуры — С жалобой в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), в органы исполнительной власти, которым делегированы полномочия лицензирования медицинской деятельности (например, Департамент здравоохранения г.

Москвы) и иные контролирующие органы; — С жалобой в страховую организацию — С претензией к главному врачу или иному уполномоченному лицу в медицинской организации, в которой пациенту была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества — В суд с гражданским иском в отношении медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества.

Для того, чтобы доказать ненадлежащее оказание медицинской помощи необходимо зафиксировать побочные эффекты и осложения и запросить в медицинском учреждении амбулаторную карту или историю болезни для выявления причинно-следственной связи между причиненным вредом здоровью и оказанием медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи может быть признано судом некачественным, если оно произведено с нарушением медицинских технологий, что привело к ухудшению состояния здоровья пациента.

В рамках действующего законодательства лицо, чье право нарушено и которому была предоставлена услуга ненадлежащего качества, вправе по своему выбору потребовать безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги другим медицинским учреждением; отказаться от оказания услуги и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки оказанной услуги не устранены медицинским учреждением; потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги. СУДЕБНЫЙ ИСК Если обращение в контролирующие инстанции с жалобой или в страховую компанию оказалось безрезультатным, защитить права можно в судебном порядке путем подачи искового заявления. Требования к форме и содержанию иска и приложенным к нему документам установлены законом, при несоблюдении которых исковое заявление может быть не принято судом или оставлено без движения.

В исковом заявлении должны быть указаны: наименование суда, в который подается заявление; наименование истца, его место жительства или наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем; наименование ответчика, его место нахождения; в чем заключается нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца и его требования; обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства; цена иска, а также расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм; сведения о соблюдении досудебного порядка обращения к ответчику; перечень прилагаемых к заявлению документов. В заявлении могут быть указаны номера телефонов, факсов, адреса электронной почты истца, его представителя, ответчика, иные сведения, имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела, а также изложены ходатайства истца. Исковое заявление подписывается истцом или его представителем при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд.

К исковому заявлению прилагаются его копии в соответствии с количеством ответчиков и третьих лиц; доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя истца; документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют; доказательство, подтверждающее выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора; расчет взыскиваемой или оспариваемой денежной суммы, подписанный истцом, его представителем, с копиями в соответствии с количеством ответчиков и третьих лиц.

Споры со страховой компанией подпадают под Закон РФ «О защите прав потребителей» и истцы (физические лица) освобождены от уплаты государственной пошлины.

Наиболее распространенными причинами для обращения в суд в рамках договора медицинского страхования является несоответствие условий, указанных в договоре страхования, реальному оказанию медицинской помощи; невозможность получить услугу по медицинскому страхованию в определенном месте или в определенное время; отказ медицинских учреждений осуществлять медицинскую помощь гражданину, застрахованному по договору медицинского страхования; увеличение суммы выплат страховой премии при добровольном медицинском страховании; признание договора добровольного медицинского страхования недействительным и возврат суммы страховой премии. На территории РФ по спорам медицинского страхования суды в основном выносят решения о расторжении договора добровольного медицинского страхования и взыскании со страховой компании суммы выплаченной страховой премии по договору добровольного страхования, а также возмещение морального вреда, штрафа; о проведении необходимых медицинских процедур страхователю по договору обязательного медицинского страхования в пункте его постоянного проживания и взыскании компенсации морального вреда, штрафа; о понуждении медицинской организации провести процедуры, предусмотренные программой обязательного медицинского страхования; о признании договора добровольного медицинского страхования недействительным и возврате суммы страховой премии.

Одним из сложных моментов в судебной практике является установление преднамеренное сокрытие страхователями (застрахованными) болезней, на случай возникновения которых и заключаются договоры страхования.

В качестве примера приведем такую ситуацию: при заключении кредитного договора заемщик написал заявление на страхование и включение его в список застрахованных лиц, являющееся частью договора страхования между банком и страховщиком.

При этом в заявлении собственноручно указал, что он не является инвалидом 1 или 2 группы, не страдает хроническими заболеваниями, требующими оказание медицинской помощи на регулярной основе, хотя из копии выписки из истории болезни заемщика видно, что уже на момент заключения договора он уже считал себя больным, поскольку заболевание развилось до этого момента.

Соответственно, он сообщил страховщику заведомо ложные сведения о состоянии своего здоровья, тем самым лишил страховщика при заключении договора возможности оценить страховой риск и определить вероятность наступления страхового случая, в связи с чем следует признать наличие оснований для отказа в выплате страхового возмещения в соответствии с требованиями закона и условиями договора (из Апелляционного определения Мосгорсуда от 8 декабря 2015 г. по делу N 33-22005). Между тем, в практике Мосгорсуда есть и другая позиция. В Апелляционном определении от 18 января 2012 г.

по делу N 33-1199 коллегия, реагируя на доводы жалобы страховщика, высказалась в пользу того, что наличие признаков того или иного заболевания и обращение в медицинские учреждения Г. по вопросу их лечения и диагностики не может расцениваться как сокрытие существенной информации, имеющей значение для сделки, а страхователь до установления ему соответствующего диагноза не мог знать о наличии у него заболевания.

В свете приведенного выше решения также следует обратить внимание на Апелляционное определение Верховного Суда Республики Татарстан от 19 июня 2014 г.

по делу N 33-8190/2014, в котором коллегия пришла к выводу, что окончательным диагнозом может считаться только тот, который поставлен с соблюдением предусмотренной процедуры, стандартов. Сделанный вывод важен в тех спорах, в которых необходимо установить момент выявления болезни относительно даты заключения договора страхования.

Если суд не усмотрит в действиях страхователя нарушение принципа добросовестности, то уже выплаченная страховая сумма возврату не подлежит согласно ст.

1109 ГК РФ, в силу которой не подлежат возврату в качестве неосновательного обогащения, в частности, возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью при отсутствии недобросовестности со стороны потерпевшего и счетной ошибки. Доказательством, указывающим на осведомленность страхователя (застрахованного лица) о наличии у него заболевания, можно признать факт нахождения на диспансерном учете или стационарном лечении, отраженный в его медицинской карте. МЕДИЦИНСКИЙ ТУРИЗМ Согласно Федеральному Закону «Об основах туристской деятельности в РФ» страхование является основным способом обеспечения безопасности туристов за границей.

Договор добровольного страхования (страховой полис) обеспечивает оплату и (или) возмещение расходов на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания и (или) возвращения тела (останков). Туроператор (турагент) обязан разъяснить туристу под личную подпись, что в случае отказа от заключения договора добровольного страхования расходы на оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания несет сам турист, а расходы на возвращение тела (останков) несут лица, заинтересованные в возвращении тела (останков). Условия и порядок осуществления добровольного страхования определяются правилами страхования, разрабатываемыми страховщиком или объединением страховщиков с учетом требований международных договоров Российской Федерации и законодательства Российской Федерации о страховании.

Правила страхования должны предусматривать: — обязанность страховщика осуществить оплату и (или) возместить расходы на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания и (или) возвращения тела (останков) — исполнение страховщиком вышеуказанных обязанностей независимо от даты окончания действия договора добровольного страхования, если страховой случай наступил в период действия этого договора — заключение договора добровольного страхования на срок не менее указанного туристом периода его временного пребывания за пределами страны постоянного проживания — условие о вступлении договора добровольного страхования в силу не позднее даты пересечения туристом Государственной границы Российской Федерации — установление страховой суммы в размере, определенном исходя из требований к размеру страховой суммы, предъявляемых страной временного пребывания туриста, но не менее суммы, эквивалентной двум миллионам рублей по официальному курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному на дату заключения договора добровольного страхования.

Страховщик вправе устанавливать в правилах страхования дополнительные события, при наступлении которых у него возникает обязанность произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам, а также вправе увеличивать установленную настоящей статьей минимальную страховую сумму по договору добровольного страхования. В случае необходимости получения туристом медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания при наступлении страхового случая в медицинскую организацию или врачу предъявляется договор добровольного страхования (страховой полис) на русском и английском языках или сообщаются его номер, наименование страховщика и номер телефона, по которому следует обращаться при наступлении страхового случая.

При заключении договора страхования необходимо обратить внимание на стоимость полиса, набор рисков и размер страховой суммы.

Важно также согласовать сроки и место действия полиса.

Особо важным является выбор компании, имеющей репутацию надежных страховщиков.

Это позволит избежать многих организационных проблем в процессе получения медицинской и другой помощи, выплат компенсаций и прочих технических моментов страхования. Поскольку условия страхования, порядок обращений и выплат страхового возмещения определяются договором страхования и Гражданский Кодекс РФ предусматривает свободу договора, страховые компании включают условия, которые не противоречат законодательству, но существенно ущемляют права страхователя. Одним из таких случаев является условие договора, предусматривающий весьма строгий порядок извещения о страховом случае и следование указаниям в части обращения в конкретные медицинские учреждения, названные страховщиком или иной уполномоченной им компанией.

Однако иногда такие указания неприемлемы для страхователя. Это было признано в Апелляционном определении Мосгорсуда от 26 июля 2016 г. по делу N 33-28220 где истец сообщила о наступлении страхового случая (смерти от несчастного случая за границей) ответчику, который порекомендовал обратиться за помощью по репатриации тела умершей в конкретную компанию в рамках договора.

Однако условия по репатриации, предложенные данной организацией, оказались для истца неприемлемыми, и истец заключил договор об оказании платных услуг по репатриации с другой организацией и потребовал компенсации по данному договору со страховой компании, в чем истцу было отказано.

Однако суд взыскал сумму убытков истца. Зачастую в судебной практике встречаются споры в связи неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Одним из таких примеров может быть Решение Октябрьского районного суда города Екатеринбурга от 04.12.2013 по делу N 2-9147/2013~М-8272/2013, где при наступлении страхового случая страхователь предупредил страховщика о происшествии и просил организовать оказание медицинской помощи, однако страховщик не организовал оказание медицинских услуг аккредитованными медицинскими клиниками и не оплатил их.

При поступлении в медицинское учреждение иностранного государства полис страховой компании не приняли, сославшись на отсутствие гарантий оплаты страховой компанией оказанной помощи, в связи с чем истец понес расходы.